Суғуртаи ихтиёрӣ аз ҳолатҳои нохуш ва беморӣ

Суғуртаи ихтиёрӣ аз ҳолатҳои нохуш ва беморӣ

Қоидаҳои ҶДММ «МЕХРУБОН» барои суғуртаи ихтиёрӣ аз садамаҳо ва бемориҳо (минбаъд “Қоидаҳо” номида мешавад) мутобиқи қонунгузорӣ ва дигар санадҳои меъёрии Ҷумҳурии Тоҷикистон таҳия карда шудаанд. Қоидаҳо қисмати ҷудонашавандаи шартномаи суғуртаи тиббӣ ва касалиест, ки байни суғуртакунанда ва суғурташаванда (минбаъд “Паймон” номида мешавад).

ҶДММ “МЕХРУБОН” қоидаҳои суғуртаи ихтиёрии садамаҳо ва касалиҳо

Қоидаҳои ҶДММ «МЕХРУБОН» барои суғуртаи ихтиёрӣ аз садамаҳо ва бемориҳо (минбаъд “Қоидаҳо” номида мешавад) мутобиқи қонунгузорӣ ва дигар санадҳои меъёрии ҳуқуқии Ҷумҳурии Тоҷикистон таҳия карда шудаанд. Қоидаҳо қисмати ҷудонашавандаи шартномаи суғуртаи тиббӣ ва касалиест, ки байни суғуртакунанда ва суғурташаванда (минбаъд “Паймон” номида мешавад).

Бемории беморӣ (беморӣ) ҳама гуна бемориҳои ҷисмонӣ, ки дар натиҷаи садама рух додааст ва дар давоми давраи суғурта дар асоси нишондиҳандаҳои мақсадноки тиббӣ маълум шудааст, агар дар шартномаи суғурта шартҳои дигар пешбинӣ нашуда бошанд. Санаи беморӣ санаест, ки суғурташаванда аввал ба духтур муроҷиат мекунад, ки ҳуҷҷатҳои расмии тиббиро тасдиқ мекунанд.

Агар масъулият оид ба хавфи марбут ба беморӣ ва (ё) натиҷаҳои он ба шартномаи суғурта дохил карда шаванд, бо мақсади эътироф кардани ҳодиса ҳамчун ҳодисаи суғуртае, ки ба бемориҳои суғурташаванда вобастаанд, беморӣ бояд аввал ошкор карда шавад, ба истиснои онҳое, ки бемориҳо дар бораи мавҷудияти суғурташаванда бояд суғуртакунанда дар шакли хаттӣ то имзои шартномаи суғурта (ё шартномаи иловагӣ), ки дорои хавфи мувофиқ бошад, ба шарте, ки ягон -уми.

Духтур мутахассисиест, ки аз муассисаи олии таълимии томактабӣ хатм карда шудааст ва таҳсилоти олии тиббӣ ба таври расмӣ ба қайд гирифта шудааст, ки дорои ҳуқуқи додани Сертификати тиббӣ мебошад, ки имкон медиҳад, ки пардохтҳои суғуртавӣ бидуни суғуртаи суғурташаванда имконпазир гардад.

Маҳдудияти муваққатӣ (қобилияти муваққатӣ барои кор) ин маълули пурраи суғурташударо дар муддати маҳдуд дорад.

Бенефитсиар – шахсе, ки ҳаққи гирифтани ҳаққи суғурта дорад. Бартарафкунӣ суғурта ҳисобида мешавад, агар дигар шартҳо дар шартномаи суғурта пешбинӣ нашуда бошанд.

Тафтишоти клиникӣ – ҷойгиркунии муолиҷаи муолиҷаи муолиҷаи шахси суғурташуда (ба истиснои беморхонаи рӯзи истироҳат), дар натиҷаи он, ки шахси суғурта дар давраи эътибори суғуртаи хавф бо садама ва / ё беморӣ рӯ ба рӯ шудааст.

Дар баробари ин, санҷиши минбаъда баррасӣ наёфтааст: ҷойгиркунии суғурта дар беморхона, танҳо барои мақсади гузаронидани санҷиши тиббӣ; ҷойгиркунии суғурта дар клиникӣ ва / ё санатория барои қабули курсҳо дар таҷриба ва табобат;

Дастгирии суғурта аз сабаби карантин ва (ё) дигар чорабиниҳои расмии пешгирикунандаи ҳукумат, инчунин ҷойгиркунии суғурта дар як рӯзи беморхонаи муассисаи табобатию клиникӣ ва (ё) беморхона.

Мӯҳлати ҳаёт мувофиқи шартномаи суғурта, бо пардохти мукофоти иловагии суғурта, вобаста ба БНМ (Беморӣ бо марг ва ҷарроҳӣ) ва дар давоми аввалин ташхиси ДИИТ муқаррар карда мешавад. Агар марги суғурта дар ин давра рух дода бошад, пас пардохти суғуртае,

Давомнокии мӯҳлат – мӯҳлати аз лаҳзаи қабул кардани арзиши суғуртаи суғурта, ки дар давоми он суғурта татбиқ намегардад. Дар давраи интизорӣ метавонад дар шартномаи суғурта ва воқеаҳои суғуртаи инфиродӣ муқаррар карда шавад.

Бемории марбут ба марги ва ҷарроҳӣ (BUSO) – вазъе, ки вазъият ва сифати ҳаётро ба шахси суғурта халалдор месозад, боиси ба маъюбӣ оварда мерасонад ва сатҳи баланди фавқулодда, ки аз тарафи ҷадвали Назорати пешбининамудаи Суғуртакунанда .

Марги бекории функсияи физиологии организме мебошад, ки фаъолияти ҳаётро дастгирӣ мекунад.

Ғафсӣ машғулияти тиббӣ мебошад, ки дар он либосҳои ҷисмонӣ аз ҷониби мутахассисони баландихтисос, мувофиқи стандартҳои муқарраршудаи тиббӣ, аз ҷумла ҷарроҳӣ бо таҷҳизоти эндоскопӣ, ва дигар амалҳои тиббӣ бе кушодани ligaments дар бадан, ки дар ҷадвали Cerrical қайд шудааст, ба амал меоянд.

Объекти суғурта манфиатҳои молумулкӣ мебошад, ки бо ҳаёт ва саломатии шахси суғурташуда ва (ё) марги ӯ алоқаманд аст ва ба қонунгузории Ҷумҳурии Тоҷикистон мухолиф нестанд.

Чорабиниҳои зерин ба хатарҳои суғурта баррасӣ карда мешаванд ва аз ҷониби суғуртакунон ҳамчун чорабиниҳои суғурта эътироф карда мешаванд, ба истиснои:

  • фавти шахси суғурташуда дар натиҷаи садама дар давоми мӯҳлати шартномаи суғурта, ба истиснои:
  • суғурта аз ҷониби суғуртакунанда, ки 14 ва зиёда аз он содир шудааст;
  • пайдоиши ҳодисаи суғурта дар робита бо амалҳои ғайриқонунӣ, ки ба он расидааст;
  • худкушӣ ва кӯшиши худкушӣ кардани шахси суғурташуда, ба истиснои ҳолатҳое, ки шахси суғурташуда аз сабаби ҷиноятҳои шахсони сеюм маҷбуран ба худкушӣ маҷбур карда шудааст;
  • рӯйдодҳо дар натиҷаи ҷангҳо, паҳншавии паҳншавӣ, амалиёти низомии нерӯҳои хориҷӣ, ҷангҳои ҷангӣ, чорабиниҳои монанд ва (ё) ба ҳам баробар (новобаста аз он ки ҷанг эълон карда шуд), ҷанги шаҳрвандӣ, шӯришгарӣ, ба ҷанги шаҳрвандӣ, инчунин ба ҳар гуна чорабиниҳои шабеҳ, дар нигоҳдорӣ ва истифодаи воситаҳои нақлиёт ва воситаҳои нақлиёт оварда расонид;
  • спиртӣ, маводи мухаддир, психотропӣ ва (ё) заҳролудшавии маводи мухаддир (вақте ки бе дорухат нагирифтааст);
  • варзишгарони касбӣ аз ҷониби шахси суғурташуда дар ҳама намудҳои варзиш, аз ҷумла иштирок дар мусобиқаҳо ва тренингҳо, ҳамчунин таҷрибаи чунин ҳунарҳои варзиширо иҷро мекунанд:
  • автомашина ё мусофирон, мусобиқаи сайёҳӣ, варзишҳои ҳавоӣ, санъати ҷангӣ;
  • (решаканкунӣ, ҳаракат дар роҳ), skateboards (рондан бо кӯча, вертолёт, тиреза, парки, ва ғайра), маросими велосипед (велосипедҳои кӯҳӣ, мурофиаи велосипед, данджуминг, кӯл ва ғайра);
  • дар болои барф ва барфӣ, роҳи автомобилгарди корношоям, иҷро кардани ҳунарҳо, сар аз тиреза;
  • тирпарронӣ, шикори касбӣ барои ҳайвоноти калон ва экзотикӣ;
  • манбаи об, обхезиҳои обӣ ва садама дар назди ях;
  • шикори хазинадорӣ, иштирок дар амалиёти ҷустуҷӯӣ дар соҳаи амалиёти ҷангӣ;
  • об ва сафарҳои экзотикӣ;
  • ҳар гуна намудҳои варзишӣ аз ҳад зиёд: сутуни пойгоҳ (BASE), давидан, решаи ройгон ва ғайра.
  • ҳар як ҳавопаймо парвоз мекунад, ба истиснои парвози мусофиркашонӣ;
  • таркиши атом, радиатсия, ифлосшавии радиоактивӣ дар натиҷаи энергетикаи энергетикӣ;
  • идоракунии шахси суғурташуда тавассути воситаҳои нақлиёт бе ҳуқуқи ҳаракат ва (ё) дар ҳолати мастии майзадагӣ ва нашъаманд, интиқол аз ҷониби шахси суғурташуда ба идораи воситаи нақлиёт, шахсе, ки ҳуқуқи идораи воситаи нақлиёт ва / ё мубодила надошта
  • бемории гинекологӣ дар натиҷаи бемории ВИЧ / СПИД, инчунин ба бемории ВИЧ алоқаманд аст;
  • ин беморӣ ва (ё) бемории равонӣ, фалаҷ, тармими бемориҳои шахси суғурташуда, агар онҳо дар натиҷаи садама рух надода бошанд;
  • азназаргузаронии ҷойҳои нигоҳдорӣ аз ҷониби суғурта;
  • ҳомиладорӣ, таваллуд ва (ё) бад шудани онҳо.

Илова бар ин, чорабинињои суѓуртавї аз шикастњои патологї, экзостоз ва (ё) касалињои онњоро, ки дар суѓурташавї њангоми пеш аз бастани шартномаи суѓурта эътироф шудаанд, дар бар намегирад.

Дар шартномаи суғурта, фавти шахси суғурташуда дар натиҷаи садама дар садамаҳои нақлиёт метавонад хатарҳои алоҳидаи суғурта баррасӣ карда шавад.

Шартномаи суғурта дар ҳолатҳои зерин қатъ мегардад, агар дар шартномаи суғурта дигар шартҳо пешбинӣ нашуда бошанд:

  • дар лаҳзаи таъини бемории рӯҳӣ ва / ё ҷубронпардохт;
  • ба мӯҳлати ҷазо барои маҳрум сохтан аз озодӣ, аз лаҳзаи қабули қарори суд қувваи қонунӣ пайдо кардааст.

Ҳангоми бастани шартномаи суғурта, суғурташаванда ва суғуртакунанда метавонанд дар бораи шартномаи суғурта баъзе шартҳои суғурта дохил карда шаванд ё шартҳои иловагиро, ки дар Қоидаҳо вуҷуд надоранд, илова кунанд, агар ин ба қонунгузории Ҷумҳурии Тоҷикистон мухолиф набошад.

Суғуртакунанда ҳуқуқ дорад:

  • маълумотро дар бораи бастани шартномаи суғурта имзо кунед;
  • аз ҷониби суғуртакунанда иҷро шудани шартҳои суғуртаи суғурта;
  • ки дар асоси шартҳои Қоидаҳо ва қонунҳои дахлдор таъин ва иваз карда шаванд;
  • шартномаи пеш аз мӯҳр пеш аз мӯҳлат бекор карда шавад, ба шарте, ки суғуртакунанда дар мўҳлати на дертар аз 30 рўзи пеш аз мӯҳлат қатъ гардидани шартнома огоҳинома гирад;
  • бо розигии суғуртакунанда барои тағйир додани шартномаи суғурта;
  • бо розигии суғуртакунанда барои тағйир додани шартномаи суғуртаи коллективӣ дар бораи рӯйхати шахсони суғурташуда, вобаста ба илова ва хориҷ кардани шахсони алоҳида;

Суғуртакунанда бояд:

  • дар вақти саривақт ва дар ҳаҷми зарурӣ барои пардохти мукофотпулиҳои суғурта мутобиқи Созишномаи суғурта;
  • ҳангоми имзогузории шартномаи суғурта, ҳамаи маълумот дар бораи шахсони суғурташаванда, аз он ҷумла ҳаёт, фаъолият ва саломатӣ, муайян намудани ҳаҷм ва хусусиятҳои хавфи суғурта;
  • дар муддати на дертар аз 10 рӯз баъди гирифтани маълумот дар бораи тағйирот дар шартҳои шартномаи суғурта фавран хабар диҳед, ки метавонад ба дараҷаи хавфи суғурта, аз ҷумла, вобаста ба ҷойи зист, кор ва намуди фаъолияти шахсони суғурташуда таъсирбахш бошад;
  • ба ҳамаи талаботҳои Қоидаҳо, шартномаи суғурта ва дигар ҳуҷҷатҳо, ки таҳкими муносибатҳои ҳуқуқии суғурташаванда ва суғуртакунандаро дар бораи имзо, иҷро ва қатъ кардани ин муносибатҳо тақвият медиҳанд;

Суғуртакунанда ҳуқуқ дорад:

  • маълумотеро, ки аз ҷониби ҳама гуна Тарафдор ва / ё суғуртаи суғурта, ки ба қонунгузории Ҷумҳурии Тоҷикистон мухолиф нестанд, тасдиқ намояд;
  • санҷиши иҷрои ӯҳдадориҳои шартномавӣ ва қоидаҳои суғурта;
  • то он даме, ки маълумот дар бораи ҳодисаи суғурта ва ҳуҷҷатҳои дастгирикунанда гирифта мешавад, давра барои суғуртаи суғурта дароз карда шавад;
  • Агар суғуртакунанда (фоидагир) воқеаи суғурта дар мўҳлатҳои муқаррарнамудаи талаботи муқаррарнамудаи қоидаҳо ва шартномаи суғурта муқаррар нагардида бошад, аз пардохти суғурта рад карда шавад;

Суғуртакунанда бояд:

  • Шартномаи суғурта бо шартҳои қоидаҳо ва Созишномаи суғурта;
  • муайян кардани шартҳо ва шартҳои ба қоидаҳои суғурта дахлдошта;
  • ҳангоми махфӣ ва иҷрои шартномаи суғуртавиро махфӣ ва амнияти иттилоотиро дар бораи сиёсатгузор, шахси суғурташуда ва фоидадиҳанда таъмин намоянд;
  • Ба шахсе, ки барои пардохти суғуртакунанда дар бораи дароз кардани мўҳлати пардохти суғуртаи дар ин давра зикршуда маълумот пешниҳод мекунад;
  • дар сурати мавxуд будани нишонацои цодисаи суғурта, аз тарафи қонунгузор, ки талабот ба итмом расонидани ӯцдадорицое, ки дар шартномаи суғурта зикр шудааст, талаб карда мешавад.

Шахси суғурта бояд:

  • Таъмин намудани суғуртакунанда бо маълумоти воқеии худ дар бораи худ ва фоидаовар;
  • бо дархости суғуртакунанда ба мўҳлати саривақт ҳуҷҷатҳои зарурӣ пешниҳод намояд;

ҳангоми рух додани ҳодиса, ки метавонад саломатии зарар расонад, суғурташаванда вазифадор аст:

  • фавран духтурро машварат кунед ва ба ҳамаи дастурҳои духтур бо мақсади кам кардани таъсири зарар расед;
  • вақте ки имконият пайдо мешавад, тавассути ҳар гуна воситаҳои дастраси гирифтани иттилооти воқеӣ, суғуртакунанда ва (ё) намояндаи ӯ дар бораи ҳодисаи рӯйхат маълумот диҳед.

Ҳангоми фавти суғурташаванда – шахси воқеие, ки ба манфиати шахси дигар бо имзои худ имзо кардааст, ҳуқуқ ва ӯҳдадориҳое, ки дар шартномаи суғурта пешбинӣ шудаанд, метавонанд ба ин шахс интиқол дода шаванд. Агар ин шахс ба ӯҳдадории иҷрои ӯҳдадориҳо мутобиқи шартномаи суғурта имконнопазир бошад, ҳифзи ҳуқуқ ва манфиатҳои шахси суғурташуда ба ин шахс интиқол дода мешавад.

Ҳуқуқ ва ӯҳдадориҳои суғурташаванда (шахси суғурташуда, фоидагиранда) тибқи шартномаи суғурта, бидуни розигии хаттии суғуртакунанда ба шахси дигар интиқол дода намешавад.

Ҳангоми рӯйдоде, ки аломатҳои ҳодисаи суғуртавиро доранд, дорандаи суғуртакунанда, суғурташаванда ва (ё) фоидагиранда бояд дар муддати 30 рӯз аз рӯзи фаро расидани яке аз онҳо ба суғуртакун фавран бо тамоми воситаҳои дастрас огоҳ карда шаванд. Дар акси ҳол, суғуртакунанда ҳуқуқ дорад аз пардохти суғуртакунанда даст кашад.

Агар ҳуҷҷатҳои қабулшуда имконияти қабули қарор оид ба пардохти суғурта надошта бошанд, дар ин ҳолат суғуртакунанда ҳуқуқ дорад ҳуҷҷатҳои иловагиро барои қабули қарори охирин, инчунин санҷидани ҳуҷҷатҳои пешниҳодшуда ва мустақилона сабаб ва ҳолатҳои ҳодисаро, ки нишонаҳои ҳодисаи суғурта дошта бошанд, муқаррар намояд.

Мушкилоте, ки байни суғуртакунанда ва суғуртакунанда ба миён меоянд, бо гуфтушунид ҳал карда мешаванд, агар масъалаҳо ҳалли худро наёфта бошанд, мувофиқи қонунгузории Ҷумҳурии Тоҷикистон ҳал карда мешаванд.

Ариза барои бақайдгирӣ